2021年，國家出臺藥品“雙通道”管理文件精神，“雙通道”是指患者可以選擇在定點醫(yī)療機構(gòu)報銷，也可以選擇在藥店購藥報銷的模式。初期，納入“雙通道”管理的藥品種類不多，主要為患者急需、替代性不高且臨床價格較高的藥品。

武漢市兒童醫(yī)院紀委全面排查風險，防范欺詐騙保的風險。醫(yī)院先后出臺《武漢兒童醫(yī)院國談特殊藥品“雙通道”使用醫(yī)保管理規(guī)定》《武漢兒童醫(yī)院“雙通道”用藥責任醫(yī)師名單》，建立特殊藥品患者個人檔案，設(shè)計審批流程，明確醫(yī)院“雙通道”藥品的適用范圍、責任醫(yī)師資格和職責、用藥規(guī)范和系統(tǒng)管控方法。醫(yī)保辦自行研發(fā)“武漢兒童醫(yī)院醫(yī)保管理平臺”，對每名“雙通道”特殊用藥患者進行病情評估，對患者用藥資格進行認定和備案，建立個人檔案，對用藥實行階段性評估并進行記錄登記、監(jiān)控和追蹤。同時在HIS中添加流程限制，確保每一張?zhí)幏胶退幤返囊?guī)范流轉(zhuǎn)可追溯，形成自我閉環(huán)管理。院紀委定期會同醫(yī)保辦、藥學部、醫(yī)務(wù)部和審計物價科等部門對該風險進行排查和監(jiān)督，確?！半p通道”惠民政策的平穩(wěn)實施。

武漢市兒童醫(yī)院《規(guī)范“雙通道”藥品管理 助推醫(yī)保政策平穩(wěn)落地》案例獲全市清廉醫(yī)院建設(shè)十佳案例。

2023年，國家談判藥品和競價藥品全部納入“雙通道”管理，武漢市實施定點藥店購藥全面報銷的好政策。今年4月，武漢市醫(yī)保局開通“單獨支付藥品用藥資格備案”流程，該院及時調(diào)整院內(nèi)審批流程，由醫(yī)院自身的電子系統(tǒng)到統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)保局電子流程，實現(xiàn)了平穩(wěn)有效的過渡。從2021年至今，該院通過“雙通道”電子系統(tǒng)管理，既滿足了參保患者對“雙通道”藥品“一站式”需求，同時對醫(yī)生、患者、審核人員的操作全面監(jiān)控，形成追溯機制，有效防范違規(guī)套用醫(yī)保特殊藥品的行為，最大限度避免了欺詐騙保的發(fā)生，有效地維護醫(yī)?；鸬陌踩?。

人工加智能 為“統(tǒng)方”裝上報警器

武漢市兒童醫(yī)院根據(jù)上級精神，制定了《武漢兒童醫(yī)院藥品統(tǒng)方管理制度》，明確各職能科室、臨床科室負責人為本科室藥品統(tǒng)方管理的第一責任人，為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員使用信息系統(tǒng)的行為，加強信息系統(tǒng)的權(quán)限管理，對高權(quán)限數(shù)據(jù)庫賬號進行逐步回收管控，根據(jù)“最小夠用”的原則對信息系統(tǒng)進行授權(quán)管理，確保工作人員只擁有完成工作所需的最低權(quán)限，減少了不必要的數(shù)據(jù)訪問風險。信息科全員簽署保密協(xié)議，并規(guī)定了違紀違法的責任追究。

醫(yī)院制定了《防止違規(guī)統(tǒng)方管理規(guī)定》，2023年底，紀檢監(jiān)察科將醫(yī)院防統(tǒng)方系統(tǒng)升級到V6.0版本，醫(yī)務(wù)人員在統(tǒng)計工作數(shù)據(jù)前需要向紀檢監(jiān)察科申請“醫(yī)療服務(wù)信息統(tǒng)計申請”流程，經(jīng)科主任、分管院領(lǐng)導同意，再到紀檢監(jiān)察科備案，明確具體信息工作人員予以落實。通過事前統(tǒng)方預警、事中統(tǒng)方提醒、事后統(tǒng)方處置，建立多環(huán)節(jié)、多層次的統(tǒng)方防范體系。

醫(yī)院紀委每日監(jiān)測統(tǒng)方系統(tǒng)運行情況，每日接受監(jiān)測信息，一旦有非正常統(tǒng)方情況，立馬觸動軟件報警系統(tǒng)，實時發(fā)送到紀檢監(jiān)察干部手機，院紀委收到信息后，立即會同信息科等有關(guān)部門進行核查。

2023年至2024年5月，醫(yī)院共發(fā)生統(tǒng)方報警數(shù)據(jù)131條，院紀委全部進行了調(diào)查核實，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)統(tǒng)方的情況。同時，院紀委向有關(guān)部門提出工作要求，務(wù)必做到每一次統(tǒng)計合理合規(guī)。今年來，“醫(yī)療服務(wù)信息統(tǒng)計申請”明顯增加，統(tǒng)方系統(tǒng)報警大幅減少，形成了有效震懾，堵住了人為統(tǒng)方的漏洞。

清廉為本，患者至上。在互聯(lián)網(wǎng)＋時代，層出不窮的智慧科技，不僅是管理模式升級的催化劑，也成為廉潔治理的磨刀石。武漢兒童醫(yī)院將按照國家財政部、衛(wèi)健委、醫(yī)保局和中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)指導意見》的通知，全面查找醫(yī)院的內(nèi)部控制的盲點和風險點，推進“智慧藥房”等信息化體系不斷完善，旨在建立權(quán)責清晰、制衡有力、運行有效、監(jiān)督到位的醫(yī)院內(nèi)部控制管理體系，有效防范舞弊和預防腐敗。（文/圖 鄧志宏、楊璇、胡婷秀）

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