新型冠狀病毒肺炎診療快速指南出爐

2019年12月底以來(lái)，湖北省武漢市及全國(guó)其他地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)2019新型冠狀病毒感染的肺炎病例。新型冠狀病毒肺炎究竟有什么癥狀，如何檢測(cè)，如何確認(rèn)，如何治療，怎樣做好個(gè)人防護(hù)，出院后需要注意什么？同濟(jì)醫(yī)院專家組迅速反應(yīng)，根據(jù)包括同濟(jì)醫(yī)院在內(nèi)的武漢各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的第一批患者的第一手資料，第一時(shí)間制定了《新型冠狀病毒肺炎診療快速指南》。

新型冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)

經(jīng)過(guò)病毒序列比對(duì)分析，推測(cè)新型冠狀病毒病的自然宿主可能是蝙蝠。在從蝙蝠到人的傳染過(guò)程中很可能存在未知的中間宿主媒介。根據(jù)對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV的研究，冠狀病毒對(duì)熱敏感，可保持56℃30分鐘，乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。氯已定不能有效滅活病毒。

起病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)

從臨床表現(xiàn)來(lái)看，新型冠狀病毒肺炎起病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，可合并輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀，流涕、咳痰等其他癥狀少見(jiàn)。一半患者在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。部分患者起病癥狀輕微，可無(wú)發(fā)熱等臨床癥狀，多在1周后恢復(fù)。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，甚至死亡。

影像學(xué)表現(xiàn)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。

除影像學(xué)表現(xiàn)外，患者還可出現(xiàn)發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正�；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-D二聚體升高，淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。

發(fā)熱患者合并哪些癥狀要懷疑被感染

此次新型冠狀病毒性肺炎是一種全新的冠狀病毒肺炎，人群對(duì)這種病毒普遍缺乏免疫力，具有人群易感性，如果接觸病毒數(shù)量大，或機(jī)體免疫功能較差的患者，極易出現(xiàn)感染。

根據(jù)前期診治經(jīng)驗(yàn)，發(fā)病前2周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)�。换颊甙l(fā)熱的同時(shí)具有肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，可判斷為疑似病例。

在符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)2019-nCoV核酸陽(yáng)性，就可確診。

對(duì)于所有疑似病例，需要就地醫(yī)學(xué)隔離，對(duì)于輕癥患者，可在門診隔離觀察或居家隔離觀察。所有回家觀察的患者都應(yīng)該要求其一旦出現(xiàn)任何疾病的惡化表現(xiàn)應(yīng)立即回到指定醫(yī)院集中治療。重癥病例者、危重癥病例者，需住院治療。

新型冠狀病毒肺炎需要鑒別的疾病

由于此種肺炎患者往往有發(fā)熱，雙肺彌漫性、浸潤(rùn)性病變，首先需要與其他類型肺炎進(jìn)行鑒別，例如細(xì)菌性肺炎，或支原體、衣原體肺炎等非病毒性肺炎，但細(xì)菌性肺炎患者往往血象較高，且以單肺為主，咳嗽時(shí)可有膿痰；其次，與其他病毒性肺炎相鑒別。很多病毒都會(huì)引起肺炎，例如流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒等都可以引起肺炎，但這些病毒感染引起肺炎概率相對(duì)較低，數(shù)量相對(duì)較少，而新型冠狀病毒感染患者出現(xiàn)肺炎幾率較高，傳染性較其他病毒性肺炎強(qiáng)；另外，還需要與間質(zhì)性肺疾病尤其是急性間質(zhì)性肺炎相鑒別，主要從流行病學(xué)、影像學(xué)表現(xiàn)等來(lái)進(jìn)行鑒別。

抗病毒藥、抗菌藥物以及激素應(yīng)用需要注意

目前對(duì)于新型冠狀病毒沒(méi)有特效抗病毒藥物，治療以對(duì)癥、支持為主。避免盲目或不恰當(dāng)?shù)目咕�藥物治療，尤其是�?lián)合應(yīng)用廣譜抗菌藥物。對(duì)于輕癥患者，建議根據(jù)患者病情靜脈或口服給予針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物，如莫西沙星或阿奇霉素。對(duì)于重癥或危重患者，給予經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物以治療所有可能的病原體。對(duì)于膿毒癥患者，應(yīng)在初次患者評(píng)估后一小時(shí)內(nèi)給予抗微生物藥物。

糖皮質(zhì)激素對(duì)于病毒是把“雙刃劍”，一方面會(huì)抑制機(jī)體免疫功能，可能導(dǎo)致病毒播撒，另一方面其可以減輕肺部炎癥反應(yīng)，有利于改善缺氧、呼吸窘迫癥狀，除非特殊原因，應(yīng)避免常規(guī)皮質(zhì)類固醇使用�？筛鶕�(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期（3-5天）使用糖皮質(zhì)激素。目前尚無(wú)特異性抗病毒藥物�？稍囉忙�-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋等藥物。

若有地方性流行病學(xué)史或其他感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素（包括旅行史或接觸動(dòng)物流感病毒）時(shí)，經(jīng)驗(yàn)療法應(yīng)包括神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋）或者膜融合抑制劑（阿比多爾）。

老人、孕產(chǎn)婦病情進(jìn)展相對(duì)更快

此次新型冠狀病毒肺炎在免疫功能低下和免疫功能正常人群均可發(fā)生，與接觸病毒的量有一定關(guān)系。如果一次接觸大量病毒，即使免疫功能正常，也可能患病。對(duì)于免疫功能較差的人群，例如老年人或存在肝腎功能障礙人群，病情進(jìn)展相對(duì)更快，嚴(yán)重程度更高。但免疫功能正常人群，感染后可能出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致ARDS或膿毒癥表現(xiàn)，不能掉以輕心。

與SARS流行病學(xué)特征類似，兒童及嬰幼兒發(fā)病較少。目前確診的一例兒童患者癥狀較輕，但有明確接觸史和典型肺部CT改變，病毒轉(zhuǎn)陰較快，預(yù)后較好。另有多例兒童疑似患者。

出院患者要按時(shí)隨訪

目前有部分患者已經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，尤其是輕癥患者，在出院之前，要常規(guī)進(jìn)行核酸檢測(cè)，連續(xù)2天核酸檢測(cè)陰性，且臨床癥狀明顯緩解，或影像學(xué)表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，可以考慮出院，定期隨訪。在隨訪中要注意防范再次出現(xiàn)感染，并居家隔離一段時(shí)間，以保證病情完全康復(fù)。(金雨蒙 童萱)